DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y NOTIFICANTE
Presentación clínica similar a
Seleccione
SÍNDROME DE KAWASAKI
CHOQUE TOXICO
MIXTO
Nombre del Notificante
Region Sanitaria
Seleccione
Distrito
Seleccione
Institución Notificante
Seleccione
-- Cargar Manual --
Escriba el Establecimiento
Fecha Notificación
SE
Medico
Celular
Correo Electronico
MANTENER
DATOS DEL PACIENTE CODIGO:
Tipo Documento
Seleccione
CEDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
NO POSEE
Documento Pais
Seleccione
;
Nro. Pasaporte/C.I.
Nombre/s
Apellido/s
Fecha Nacimiento
Edad
SD
AÑO/S
MES/ES
DIA/S
...
Años
Meses
Dias
Sexo
SD
MASCULINO
FEMENINO
INDETERMINADO
Estado Civil
Nacionalidad
Residente en Paraguay
Seleccione
SI
NO
Hospedaje
Teléfono Contacto
Tel. Verificado
Seleccione
SI
NO
Raza
SD
MEZTIZO
INDIGENA
IMIGRANTE
AFRODECENDENTE
Etnia
SD
Comunidad
SD
Describir
Teléfono
Correo
Departamento
Seleccione
Distrito
Seleccione
Localidad/Barrio
Seleccione
Zona
SD
URBANA
RURAL
PERIURBANA
Escriba Barrio
Direccion
Referencia
Casa Nro.
MANTENER