ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
Ocupacion
Lugar Trabajo
Departamento
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Distrito
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Localidad/Barrio
Seleccione
Zona
SD
URBANA
RURAL
PERIURBANA
¿Ha viajado o residido en una zona de riesgo conocida fuera del país en los últimos 14 días previos al inicio de síntomas?
SD
SI
NO
País
Pais - Ciudad
Ciudad
Desde
Hasta
Transporte
Seleccione...
AÉREO
FLUVIAL
TERRESTRE
Compañia
Asiento N°
Tiket Verificado
Seleccione...
SI
NO
Ingreso al País
Punto de Entrada al país
Guardar
Cancelar
¿Ha concurrido a un centro de salud que ha asistido casos confirmados por 2019-nCoV dentro de los 14 días previos al inicio de los síntomas?
SD
SI
NO
País
Pais - Ciudad
Ciudad
Nombre Centro
Fecha
¿Estuvo en contacto con animales dentro de los 14 días previos al inicio de los síntomas?
SD
SI
NO
Animales
CERDOS
AVES
CAMELIDOS
MERCADO DE ANIMALES VIVOS
OTROS
Lugar
Fecha
¿Tuvo contacto cercano con personas con cuadro respiratorio dentro de los 14 días previos al inicio de síntomas?
SD
SI
NO
Tipo Contacto
EN ENTORNO ASISTENCIAL
EN ENTORNO FAMILIAR
EN ENTORNO LABORAL
EN ENTORNO ESCOLAR
EN ENTORNO SOCIAL
OTROS
¿Tuvo contacto estrecho con casos probables o confirmados dentro de los 14 días previos al inicio de síntomas?
SD
SI
NO
IGNORA
Documento
Nombre y Apellido
País
Pais - Ciudad/Area
Ciudad/Area