DATOS CLINICOS
Quién Informa
SD
PERSONAL DE SALUD
CONTROL DE CONTACTO
TERCERO
EL/ELLA MISMO/A
Nro. Pasaporte/C.I.
Nombre/s
Apellido/s
Lugar
Seleccione
-- Cargar Manual --
Antecedente Familiar
SD
SI
NO
Tipo Documento
Seleccione
CEDULA DE IDENTIDAD
PASAPORTE
NO POSEE
Nro. Pasaporte/C.I.
Nombre/s
Apellido/s
Parentezco
SD
CONYUGE/CONCUBINO
PADRE/MADRE
HIJO/HIJA
HERMANO/HERMANA
TIO/TIA
ABUELO/ABUELA
BISABUELO/BISABUELA
NIETO/NIETA
AMIGO/AMIGA
PRIMO/PRIMA
SOBRINO/SOBRINA
CUÑADO/CUÑADA
SUEGRO/SUEGRA
YERNO/NUERA
OTRO
Guardar
Cancelar
Motivo de consulta
Tiempo de enfermedad
SD
AÑO/S
MES/ES
DIA/S
Historia de la enfermedad
Fiebre
SD
SI
NO
Graduada
SD
REFERIDA
MEDIDA
Grados ºC
Asintomático
NO
SI
Fecha Fiebre/Sintomas
SE
Primera Consulta
SE
Hospitalizado
SD
SI
NO
Fecha Hospitalizado
SE
Lugar
Seleccione
-- Cargar Manual --
Escriba
Fecha Alta
SE
UCI
SD
SI
NO
Fecha Ingreso
SE
Lugar
Seleccione
-- Cargar Manual --
Escriba
Fecha Egreso
SE
Fallecido
SD
SI
NO
Fecha
SE
Fecha divulgación
SE
Lugar
Seleccione
-- Cargar Manual --
CLASIFICACION FINAL OBITO
Clasificación Final Obito
NO APLICA
NO CODIFICA
DESCARTADO
EN INVESTIGACIÓN
PROBABLE
CONFIRMADO
Fecha cierre
Resp. del cierre
SIGNOS VITALES
Presión arterial
MIN
MAX
Pulso
/min.
Frec. Respiratoria
/min.
Requerimiento de ARM
SD
SI
NO