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DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y NOTIFICANTE
Region Sanitaria
Seleccione
Distrito
Seleccione
Servicio de Salud
Seleccione
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Escriba el Establecimiento
Notificante
Fecha Captación
Fecha Notificación
DATOS DEL PACIENTE
Nombre/s
Apellido/s
C.I.Nro.
H.C.Nro.
Fecha Nacimiento
Edad
En..
SD
AÑO/S
MES/ES
DIA/S
G.E.
...
;
Sexo
SD
MASCULINO
FEMENINO
Departamento
Seleccione
;
Distrito
Seleccione
;
Barrio
Seleccione
Escriba Barrio
Direccion
Teléfono
Referencia
DATOS CLINICOS
Fiebre
?PrimerValor
SI
NO
Medida
?PrimerValor
REFERIDA
MEDIDA
ºC
Fecha Fiebre
SE
Fecha Hospitalizado
SE
Tos
?PrimerValor
SI
NO
Dif.Respiratoria
?PrimerValor
SI
NO
IRAG INUSITADA?
SD
SI
NO
IRAG INSTRAHOSP.?
SD
SI
NO
Diagnostico Pr.
Seleccione
LARINGITIS Y TRAQUEITIS AGUDA
LARINGITIS OBSTRUCTIVA AGUDA Y EPIGLOTITIS
INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS EN MULTIPLES SITIO
INFLUENZA POR VIRUS AVIAR
INFLUENZA POR OTROS VIRUS IDENTIFICADO
INFLUENZA CON NEUMONIA, VIRUS IDENTIFICADOS
INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS, VIRUS IDENTIFICADO
INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES, VIRUS IDENTIFICADO
INFLUENZA POR VIRUS NO IDENTIFICADO
INFLUENZA CON NEUMONIA, VIRUS NO IDENTIFICADO
INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS, VIRUS NO IDENTIFICADO
INFLUENZA CON OTRAS MANIFESTACIONES, VIRUS NO IDENTIFICADO
NEUMONIA VIRAL NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
NEUMONIA VIRAL POR ADENOVIRUS
NEUMONIA VIRAL POR VSR
NEUMONIA VIRAL POR PARAINFLUENZA
NEUMONIA VIRAL POR OTRA ETIOLOGIA
NEUMONIA VIRAL NO ESPECIFICADA
NEUMONIA POR STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
NEUMONIA POR HAEMOPHILUS INFLUENZAE
NEUMONIA BACTERIANA NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
NEUMONIA POR OTRO AGENTE INFECCIOSO, NO CLASIFICADO EN OTRA PARTE
NEUMONIA EN OTRAS ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRAS PARTES
NEUMONIA EN ENFERMEDADES BACTERIANAS CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
NEUMONIA EN ENFERMEDADES VIRALES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
NEUMONIA EN MICOSIS
NEUMONIA EN ENFERMEDADES PARASITARIAS
NEUMONIA EN OTRAS ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE
NEUMONIA POR AGENTE NO ESPECIFICADO
BRONQUITIS AGUDA
BRONQUIOLITIS AGUDA
BRONQUIOLITIS AGUDA POR VSR
BRONQUIOLITIS AGUDA POR OTRO AGENTE INFECCIOSO
BRONQUIOLITIS AGUDA POR AGENTE NO ESPECIFICADO
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA NO ESPECIFICADA
CHOQUE SEPTICO A PUNTO DE PARTIDA PULMNONAR
OTROS
Diagnostico Se.
Otros Diagnosticos
FACTORES DE RIESGO
VACUNAS
EVOLUCION DEL CASO
EXAMEN DE LABORATORIO
RESULTADOS DE LABORATORIO
FACTORES DE RIESGO
?PrimerValor
SI
NO
VACUNA INFLU. TEMPORADA ACTUAL
?PrimerValor
SI
NO
Fecha
Carnet
SD
SI
NO
PENDIENTE
VACUNA INFLU. TEMPORADA ANTERIOR
?PrimerValor
SI
NO
Fecha
Carnet
SD
SI
NO
PENDIENTE
Si es menor a 3 años
1ra dosis
?PrimerValor
SI
NO
Fecha
Carnet
SD
SI
NO
PENDIENTE
2da dosis
?PrimerValor
SI
NO
Fecha
Carnet
SD
SI
NO
PENDIENTE
VACUNACION
Prevalente
?PrimerValor
SI
NO
Dosis
Fecha
Carnet
SD
SI
NO
PENDIENTE
Neumococo
?PrimerValor
SI
NO
Dosis
Fecha
Carnet
SD
SI
NO
PENDIENTE
ANTIVIRAL
?PrimerValor
SI
NO
Tipo
?PrimerValor
OSELTAMIVIR
ZANAMIVIR
AMANTADINA
NO
Fecha
U.C.I.
?PrimerValor
SI
NO
Fecha de Ingreso
S.E.
Fecha de Egreso
EGRESO
Fellecido
?PrimerValor
SI
NO
Alta
?PrimerValor
SI
NO
TRASLADADO
Fecha Alta/Fallecido
Fecha Al./Fa.
S.E.
Diagonstico de egreso
TOMA DE MUESTRA
?PrimerValor
SI
NO
Hisopado Nasal
?PrimerValor
SI
NO
Toma
Envio
Nro. Laboratorio
Nro. Lab.
Hisopado Faringeo
?PrimerValor
SI
NO
Toma
Envio
Nro. Laboratorio
Nro. Lab.
Aspirado Nasofaringeo
Asp. Nasofaringeo
?PrimerValor
SI
NO
Toma
Envio
Nro. Laboratorio
Nro. Lab.
Lavado Bronco Alveolar
Lav. Bronco Alveolar
?PrimerValor
SI
NO
Toma
Envio
Nro. Laboratorio
Nro. Lab.
Tejido
?PrimerValor
SI
NO
Toma
Envio
Nro. Laboratorio
Nro. Lab.
Aspirado Traqueal
?PrimerValor
SI
NO
Toma
Envio
Nro. Laboratorio
Nro. Lab.
Hemocultivo
?PrimerValor
SI
NO
Toma
Envio
Nro. Laboratorio
Nro. Lab.
Otros
?PrimerValor
SI
NO
Toma
Envio
Nro. Laboratorio
Nro. Lab.
Especificar Otros
CLASIFICACION FINAL
NO APLICA
DESCARTADO
CONFIRMADO
PENDIENTE
FICHA INCOMPLETA
ESCASO MATERIAL
MEDIO INADECUADO
SIN MUESTRA
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